【新民晚报】2018年07月30日 星期一 http://xmwb.xinmin.cn/html/2018-07/30/content_22_2.htm 宫颈癌是目前已明确病因的恶性肿瘤,由高危型人乳头状瘤病毒(HPV)在女性生殖道持续感染引起,原发病灶在子宫颈部。其发病率在我国女性生殖系统恶性肿瘤中排第一位。 为了维护患者的健康与生命,近三十年来,宫颈癌的治疗技术不断改进,从标准化的“宫颈癌广泛根治术”发展为尽可能保留功能的个体化手术,对此,上海交通大学附属第一人民医院妇科祝亚平教授提出,每一次技术变革都是在先进理念和方法的引领下实现的。首先要保证治疗的效果;如果有生育要求,对于早期患者,就要尽量保住子宫。 “大刀阔斧”斩癌魔,保命却失去生活 宫颈癌可以手术治疗也可以放射治疗。传统的手术方式为宫颈癌广泛根治术。因为人们惧怕恶性肿瘤,担心复发、转移,所以手术切除的范围都非常大,对机体的破坏也很大。传统手术的标准是将肿瘤及其周围3厘米范围内的组织全部切除。手术的结局是整个盆腔内的解剖结构发生改变,由于切除了部分植物神经纤维,导致盆腔植物神经功能紊乱,这是子宫根治术后较为常见的并发症。 祝亚平教授介绍,传统手术确实可以有效治疗恶性肿瘤,降低其复发、转移的风险,是治愈宫颈癌的一种很好的方法,但同时也存在很多问题。“大刀阔斧”的广泛根治术虽然能保住患者的性命,但同时也可能使患者失去很多生理功能,很多女性术后排尿、排便功能障碍,性生活受到影响,有的患者术后终身带着导尿管生活。患者迫切希望有更好的治疗方法,既能保住性命又能留住生理功能。 改良手术理念引领个性化运用 保留盆腔植物神经的手术,最早是日本在上世纪60年代开始开展的,国内从90年代开始尝试这样的手术方法,但是由于植物神经很难跟周围组织区分开来,所以这一手术开展得非常艰难,手术效果不尽如人意。 同时,国内外有学者开始探索“改良化保留神经手术”的理念,也就是有些肿瘤较小、相对早期的病人,一般手术切除范围在子宫周围2厘米以内,就不会影响到盆腔植物神经。祝亚平教授表示,为了女性的健康,首先要保证治疗的效果;如果有生育要求,对于早期患者,就要尽量保住子宫。根据宫颈癌不同级别采取不同的保留术式,为患者打造个体化的治疗方案。在保证生命安全的前提下,尽可能地保留功能,提高患者生活质量。 个体化的缩小手术切除范围并不是轻易可以决定的,要有足够的依据和不低于传统手术的生命保障。近年来的研究发现,前哨淋巴结是宫颈癌淋巴转移的“第一站”,通过前哨淋巴结的病理检查结果,可以较为准确地评估宫颈癌的预后,从而决定手术切除的范围。这一前沿检测技术已应用于宫颈癌手术方式的选择与判断。 预防宫颈癌,正确解读HPV疫苗 很多恶性肿瘤都没有明确有效的预防措施,幸运的是,宫颈癌的发病原因已经明确,与HPV(人乳头状瘤病毒)感染有关。HPV疫苗问世之后,国外的临床应用经验证明,能有效降低宫颈癌的发病率。而注射疫苗的后续作用亦处于临床观察与密切关注之中。祝亚平教授就人们普遍关心的两个问题进行了解答—— 问:注射HPV疫苗后还会得宫颈癌吗? 答:HPV病毒有很多种,其中与癌症相关的主要有13种。目前国内上市的HPV疫苗主要有二价疫苗、四价疫苗,九价疫苗也即将上市,涵盖了与宫颈癌发病相关的大部分HPV病毒类型。其中二价和四价疫苗可以预防75%的宫颈癌,九价疫苗可以预防85%-90%的宫颈癌。 问:男性有必要注射HPV疫苗吗? 答:HPV病毒的传播途径是性接触,主要对女性造成不良后果,由于女性宫颈上皮的特殊结构及女性特殊的生理变化,主要引起子宫颈癌,还可以引起阴道癌、外阴癌、肛门癌等。男性虽然可以传播HPV病毒,但是HPV病毒对男性的影响较小。男性也可以接种HPV疫苗,主要有两个目的:一是减少自身阴茎癌、肛门癌的患病风险,二是降低女伴HPV感染的几率。但通常情况下,只要女性接种了HPV疫苗,就大大降低了感染的风险,即使接触的男性携带HPV病毒,接触的女性也不会被感染。 除了注射HPV疫苗外,早期筛查对宫颈癌的预防也很重要。宫颈癌有一个很长的癌前期,发展为宫颈癌需要7~10年。成年女性应坚持每年妇科体检。一旦发现肿瘤,及时治疗,完全可以保住子宫甚至部分宫颈,患者的生理功能就不会受到影响,也没有生命威胁。 金平胡杨 (上海交通大学附属第一人民医院)
小洁是一位年轻,中等个头、苗条和卷卷披肩发的姑娘,五官清秀,脸上有几片斑点颜色略深,隐约可见。看了就知道是生孩子之后才出现的,果不然,3年前剖宫产得一宝贝小棉袄,老公非常疼爱,生活洋溢在幸福中。然而就在上个月开始,小洁却突然觉得肚子有些胀和微微酸痛,算算自从上次剖宫产产女后,一直没有到医院做过任何检查。医院的检查结果却令人吃惊。小洁苗条个头的肚子里竟悄悄的长了一个直径接近20cm的包块,形同足球大小。小洁怎么努力,仍不敢相信,两年多之前剖宫产时,都是好的,没有任何问题啊!怎么会长了这么大一个肿块呢?平时能吃能睡,一点症状也没有啊!一般说来,身体里的东东成了魔一样,疯狂生长失控,短时间内生长太快,良好疾病的可能性较小,恶性可能性大。很快小洁磁共振结果出来了,提示间叶来源的恶性肿瘤。综合她的病史、体征和检查结果,我们也心情沉重,小洁情况可能不太妙,子宫平滑肌肉瘤和腹膜后的巨大包块的可能性很大。如果是这样,那么对年轻的小洁来说,那将是灾难性的打击,先别说手术范围的残酷性—子宫、双侧输卵管、卵巢及淋巴结都要被切除,这么大的包块对手术也造成了非常大的困难,手术后还容易复发;如果腹膜后的巨大包块,同样也是灾难性的,腹膜后随处而在的大血管就像一个个地雷一样,不小心踩到,那将引起致命性的大出血。因为子宫平滑肌肉瘤是一组起源于子宫平滑肌组织、子宫间质组织(即间叶组织)的恶性肿瘤,肿瘤生长迅速,不仅压迫周围组织器官,引起不适和功能障碍,还非常容易引起贫血和转移。肉瘤以手术治疗为主,5年生存率20-30%,术后容易复发,并且目前而言,没有什么好的辅助治疗办法。既往的病人中,有18岁姑娘这个疾病,手术后不到一个月又复发至原来大小,然后又不到一月香消玉损的;也有气质高雅的中年女性,反复发作反复手术三次,快速生长的包块包绕并压迫髂血管,引起一侧下肢顽固性肿胀血栓,最后多发转移的。在妇产科医生眼里,这个疾病意味着手术很困难,术后生活质量差和预后差。如果把妇产科疾病好坏来个10分评级的话,这个疾病勉强只能给个1分吧。看得出小洁起初的惊慌、而后的不知所措、无力回天的绝望和痛苦,也许还有很多很多背后的眼泪我们没有看到。倘若是这样的疾病,对任何一个家庭来讲,结果都是颠覆性和毁灭性的。小洁和丈夫非常信任,也非常的配合。术前我们做了充分的评估和准备,麻醉科、普外科和输血科的会诊,备血的准备,按照恶性疾病的手术进行术前详细的准备。手术前我们祈祷,祈祷小洁的好运气,儿未长、父已老的小洁长得只是变性的平滑肌瘤—这个是最好的结局。紧张的气氛中,打开腹腔,就看到这个丑恶的如同足球大小的包块盘踞在盆腔的左侧,将子宫挤压到右侧的角落里,包膜完整,但软硬不一。幸好与周围组织粘连疏松,这个整整装了一脸盆的瘤体,很完整的切了下来。漫长的等待期,我们祈祷奇迹的发生,谁也没说一句话,唯恐一开讲,就是不好的我们都不愿意看到的结果。主任说,放放《大悲咒》,保佑她是良性的最好的结局。冰冻结果在手术室最沉闷的那一刻,从天而降,结果非常的准确“子宫梭形细胞肿瘤,子宫平滑肌瘤变性可能性大”,房间里想起来欢呼声,沉闷被击退了。一瞬间,各种仪器的蜂鸣声、手术器械的碰撞声、互相的打趣吵闹声突然想起,恢复了如常,这种如常也意味着疾病的如常和知道结果良性的如释重负。这种时候,我们也宁愿在这种如常的繁琐中消耗自己,也不愿在紧张的隆重中耗尽力气—手术进行到中间等到冰冻报告后,还需要耗尽力气,就意味着冰冻切片结果的恶性,意味着扩大的手术范围(虽然还是要等最终的病理诊断结果,但冰冻报告有95%的准确性)。最后的皆大欢喜。我看见了,苏醒后的小洁隐忍流出的泪,默默滑下脸颊,然而我忽视了。让她尽情的流泪吧,这是劫后余生的快乐和幸福,无可替代。不仅想起一句诉说教师这个职业的一句话—“你教室你的每一个孩子,都是一个家庭的整个世界”。用在小洁、用在我们的每一个病人身上,莫不过如此—“病房里的每一位病人,就是一个家庭的整个世界”。医生存在的意义,不仅仅是治疗了疾病,而是挽救了疾病、以及病人背后的整个世界。这也是作为一名医生的职业幸福感和意义所在。盆腔包块怎么对付?1. 早发现,早预防:定期体检,发现的早,早点处理,比晚要好。晚了,不仅给医生手术造成很大的困难,损伤大,甚至连手术的机会都没有了;2. 切记不要去问某度,其首选的排行都不是看病治病的;真正看病治病的不会去“度”的2. 女性大的盆腔包块,无论什么位置,请尽量到大的综合性三甲医院就诊;巨大的盆腔包块,可能涉及的组织器官的损伤较多,需要多个学科如胃肠外科、泌尿外科和血管外科等的协作;专科医院检查设备、学科设置受限;3.良好沟通:请给医生充分的信任,相信医生的治疗方案(正规医院);对治疗方案的疑虑请尽管询问经治医生,告诉你的考虑和困惑;请相信,在治疗方案中,医生忧虑和考虑的远比你要多;每一位医生都在一辈子和自己死磕--一辈子都在努力寻找不同病人的最合适的治疗方案;而且每一位医生都会尽全力4.无助和心情、眼泪无处流的时候可以找你的医生倾诉,请相信每一个医生都具有慈悲的胸怀;医生有保护病人的隐私的责任,不会对任何人去讲;而且很忙,听过就会忘;5.要相信科学的力量;要有强大的战胜疾病的勇气
昨天下午刚近诊室,一名满脸焦急的妈妈,头发略有蓬乱,手臂上挂着一个粉色的书包,在门口不停张望。马上招呼其进来,后面跟着闪进来一位可爱我小姑娘,粉色灰色背心裙,扎着马尾,戴着漂亮发卡,干净脸上甜甜的笑,就是小女孩幸福的模样。妈妈憔悴之色,给我诉说病情,声音有点发抖,几分钟之后,明白了。原来8岁小姑娘爱武术,前晚在武术学校训练时,不小心损伤了会阴部,当时有点疼痛,晚上回家后给小姑娘洗澡,还发现内裤上少许暗色的血迹。夜里已经很晚,女儿第二天的学习,要早点睡觉,又揪心女儿的损伤,看看没有出血,也没有明显的痛,就没到医院看急诊。一晚上的纠结和紧张,一脑子里各种假设和后果,一夜无眠(妈妈们都深有体会)。小姑娘甜甜的笑着,利索的爬上了检查床。至少证明现在没有不舒服,没有大的血肿、出血等影响她行动的因素,比紧张的妈妈描述的要好多了。仔细检查,发现,小姑娘的右侧小阴唇内侧、尿道口下方少许擦伤,不出血,也没有红肿。问:这个是被什么东西撞到这里,而不是刺或者扎伤了吧?妈妈:被鞋子的脚后跟撞到了。原来如此,被钝物撞到,而不是尖锐的物体刺入或戳穿,损伤要小很多。再次询问昨天大小便正常,小便时也没有痛感,做肛门检查,也没有异常。告诉妈妈,没有问题,只是有点擦伤,先休息几天,保持会阴部干净,必要时可以外涂点红霉素软膏,就好了。此时妈妈的一颗悬着的心终于回到原地,放松了。心里的各种纠结,烟消云散,眼眶湿润了。甜甜笑的8岁囡囡划重点(囡囡外阴损伤早知道):我想妈妈之所以,紧张的一夜无眠,就是担心万一损伤到小女孩会阴部,处女膜破裂、阴道损伤怎办?我要给大家支个招,爸爸妈妈们早知道:1.如果遇到外阴会阴部(包括肛门周围)损伤,请第一时间立即就医;不用担心医院太晚,没人看病。这个属紧急的情况,医院急诊的目的,就是为这种紧急情况服务的;2.如果有尖锐的物体刺穿、戳伤外阴会阴部(包括肛门周围),立即呼叫120车,连人带物品一起转移到医院;切忌自行拔出,会进一步加重损伤,甚至拔出后损伤的血管组织会大量出血,危及生命;如果是树桩、长竹竿安灯大的物品,在病人情况许可的情况下,可以切断部分,保留近身体的部分,可以呼叫119来协助切断后,紧急转运至医院;3.安慰小朋友,小朋友往往是开心打闹玩耍时,或者训练时,出现这种意外;家长心疼至极,也不能发火,要安慰,小朋友遇到这样的紧急情况,会害怕、恐惧;处理不好,以后留下一辈子阴影;4.女孩家长们担心的万一损伤处女膜破裂,怎么办?请妈妈们不要担心,这种损伤,可以手术修补的;5.医生比较担心的有尖锐的物体刺穿阴道、子宫甚至肠子,引起复合损伤,处理起来会比较麻烦,感染、脏器功能异常等的风险会增大很多;可能需要肛肠外科、泌尿外科、胃肠外科、放射科、输血科等科室通力协作;但请家长们放心,所有医生都会尽全力。6.最后要说明的是,小朋友们要加强监护,告知小朋友危险性,遇有意外情况及时、帮助同学及时告诉家长和/或老师,尽量减少意外的发生。
凡是准备要生育宝宝的女性们,或多或少都知道一点输卵管。但具体长什么样,有什么作用,怎么工作的,如果要说个一二三,恐怕还是有点难度。也就是说,知道,但不太了解。输卵管,顾名思义,输送卵子(受精卵)的管道。图1 可爱输卵管如果把子宫体看成人的躯干部位(胸腹背)的话,那么输卵管,就相当于人的两条手臂。输卵管的伞端的结构也像就像手指一样,当卵巢排卵后,输卵管伸出手一样的伞端,把卵子捡起来。攥在手心也好,捧在手心里也好,卵仔有一颗积极进取的心,也许是远方在召唤,卵子顺着手臂,也就是输卵管往前走。走到哪里去呢?去完成卵子她自己的使命。顺着输卵管(手臂)往前走的过程中,输卵管有粗有细,粗的地方也是有道理的,输卵管官腔大(粗)的地方就是精子和卵子相遇的鹊桥。精子卵子相遇,合二为一,成长为受精卵。图2 精子行走路线及受精卵形成受精卵继续沿着卵子本来要走的路,继续完成受精卵自己的使命,继续往前走。受精卵继续要找到合适居住的地方,定居下来。终于,受精卵沿着手臂(输卵管)走到了水草丰美的适合定居的地方—子宫。于是,受精卵安营扎寨,定居下来,继续完成自己的使命—发育生长…....。图3 受精卵行走路线因此,输卵管是什么?是输卵子行走、精子与卵子相遇、受精卵行走的通道,这个通道有粗有细,还能自己往前运动,促进卵子、受精卵的行走。如果手一样的输卵管伞端闭合了,也就是手的几个手指并在一起,无法张开了(最常见是炎症),那么就无法拾卵了;图4 输卵管与子宫、卵巢的粘连如果输卵管中间堵住了,精子卵子无法相遇;部分堵住了,精子卵子相遇变成了受精卵无法通过了,受精卵会被迫在不通的地方安营扎寨,异位妊娠(宫外孕)形成了;如果输卵管因为炎症,整个官腔增厚、僵硬、增粗,那么这时候的输卵管不仅阻碍卵子、精子、受精卵的行走,炎症释放的一些炎症因子也会对受精卵产生毒害;上述输卵管的情况,都会导致不孕症、宫外孕等。图5 输卵管妊娠俗称的(宫外孕)
糖尿病治疗药物众多,如果要从中评选出目前临床应用最广泛、疗效证据最充分、卫生经济学效益最高的单药,二甲双胍是当之无愧的冠军。我国医、药学专家曾于 2014 年制定了《二甲双胍临床应用专家共识》,时隔两年后,随着更多临床证据的涌现,又于 2016 年对共识进行了更新。新旧共识有何区别,如何正确认识并合理使用二甲双胍,以下让我们一起学习。二甲双胍贯穿 T2DM 治疗时间线1. T2DM 的预防二甲双胍已被充分证明能够预防和延缓 T2DM 的发生。对于 T2DM 高危人群,仍推荐首先通过调整饮食、运动习惯来预防疾病。但如果生活方式不能有效控制血糖,本人也有良好的用药依从性,可以使用二甲双胍来预防 T2DM 的发生。2. T2DM 的起始治疗二甲双胍是 T2DM 患者的首选药物,除非存在使用禁忌或药物不耐受,都应该首先选择二甲双胍进行降糖治疗。3. T2DM 的长期治疗新旧共识的最大区别,是将二甲双胍的地位从 T2DM「首选药物」调整为「首选和全程药物」。这意味着,如果二甲双胍单药疗效欠佳,应继续使用,并联用其他降糖药物。换言之,二甲双胍贯穿了 T2DM 治疗的始终。二甲双胍的正确使用1. 剂量二甲双胍的疗效呈现剂量依赖效应,药物最小推荐剂量是 500 mg/日、最佳有效剂量 2000 mg/日、最大推荐剂量 2550 mg/日。为预防胃肠不适等药物副作用发生,可以小剂量起始,逐渐增加到合适加量。2. 剂型二甲双胍有普通制剂、肠溶制剂、缓释制剂等多种剂型。目前并无充分证据表明不同剂型之间存在疗效差异。与普通片在胃内迅速崩解相比,肠溶制剂进入肠道后才开始溶出,缓释制剂则在胃肠道内缓慢、持续溶出。后两者能够减少药物常见的胃肠道副作用。二甲双胍应用范围广阔1. 糖尿病二甲双胍能够抑制肝脏向外周输出葡萄糖、改善胰岛素敏感性、减少肠内葡萄糖的吸收,降糖效果确切。除了可以单药治疗 T2DM,二甲双胍还可以与磺脲、噻唑烷二酮、格列奈、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4 抑制剂、GLP-1 受体激动剂、胰岛素等各种降糖药联用,协同发挥作用。甚至 T1DM 患者也可以通过使用二甲双胍来减少胰岛素用量,更好地维持体重和血脂水平。2. 超重和肥胖二甲双胍能够抑制食欲、改善高胰岛素血症、增加瘦素敏感性,可以有效减轻体重,尤其适用于合并超重和肥胖的糖尿病患者。但目前并不推荐使用二甲双胍来治疗血糖正常的单纯性肥胖患者。体重并不是使用二甲双胍的决定因素,对于体重正常的 T2DM 患者,二甲双胍同样能够发挥良好的降糖作用。3. 脂代谢异常使用二甲双胍,有助于改善 T2DM 患者的血浆甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平。同时,二甲双胍还能够显著改善肝脏脂肪变性,对非酒精性脂肪肝也具有良好的治疗效果。4. 多囊卵巢综合症(PCOS)二甲双胍已被广泛用于 PCOS 的治疗,具有改善多毛症状、使月经规律、诱导排卵等作用。国外相关指南已将二甲双胍列为青少年 PCOS 患者单药或联合治疗的一线用药,但我国药监部门尚未将 PCOS 批准为二甲双胍的治疗适应证。5. 肿瘤二甲双胍并不是抗肿瘤药物,但多项研究均证实它能够抑制肿瘤的发生和发展,减少肿瘤的发生风险。6. 心血管保护与其他降糖药物相比,使用二甲双胍的患者发生心血管事件的风险明显降低,这可能归功于二甲双胍改善糖脂代谢、降低体重、改善胰岛素抵抗等全方位作用,降低了各种心血管疾病风险因素。二甲双胍在特殊状态下的应用1. 老年患者使用二甲双胍没有年龄限制,但对于 65 岁以上患者,建议每隔 3-6 月监测肾功能。2. 儿童由于缺乏充分证据支持,暂不推荐二甲双胍用于 10 岁以下儿童。3. 孕妇二甲双胍在妊娠期用药分级中为 B 类药物,没有增加胎儿畸形和新生儿并发症的风险,在控制孕妇体重和改善胰岛素抵抗等方面具有优势。但我国药监部门尚未批准将二甲双胍应用于妊娠糖尿病孕妇。4. 肝功能不全二甲双胍不经过肝脏代谢,不存在肝毒性。只是在血清转氨酶超过 3 倍正常上限或有严重肝功能不全时才需要避免使用。转氨酶轻度偏高时应对肝功能进行密切监测。5. 肾功能不全二甲双胍本身对肾功能没有影响,临床上见到蛋白尿就停用二甲双胍的做法是没有依据的。建议通过估算肾小球滤过率(eGFR)来调整剂量:eGFR ≥ 60 时无需减量、45-60 之间需减量、小于 45 时禁用。6. 造影检查为防止肾脏短期负荷过重、避免二甲双胍蓄积,有关指南曾建议在使用造影剂前暂停二甲双胍。《共识》指出,造影前 2 天停用二甲双胍仅适用于肾功能异常患者;对于肾功能正常的糖尿病患者,造影前无需停药,但建议在造影检查后停药 2-3 天,复查肾功能正常后再继续用药。以下情况禁用二甲双胍1. 中重度肾功能不全新版共识去除了将血肌酐水平的禁忌证标准,建议以 eGFR<45 mL/(min·1.73 m2) 作为禁忌使用的切点。2. 缺氧性疾病失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发作的心肌梗死、休克等。需要药物治疗的充血性心力衰竭目前仍是二甲双胍的使用禁忌证。但这一指证正在被质疑和推翻。新的观点认为二甲双胍既不会导致心力衰竭,也不会对心衰患者造成不利影响。3. 严重感染和外伤、外科大手术、临床有低血压等4. 已知对盐酸二甲双胍过敏者5. 急、慢性代谢性酸中毒,如糖尿病性酮症酸中毒、糖尿病高血糖高渗综合征、乳酸酸中毒等6. 酗酒者7. 接受血管内注射碘化造影剂者(暂停使用)8. 维生素 B12、叶酸缺乏未纠正者。长期服用二甲双胍可引起维生素 B12 水平的下降,建议对于这部分人群适当补充维生素 B12。总结从一度在退市边缘挣扎,到如今的「首选、全程药物」,是越来越多的循证医学证据奠定了二甲双胍在糖尿病治疗领域的王者地位。内分泌医生和糖尿病患者都有必要了解这些信息,遵循指南、共识建议,实现对糖尿病的更好管理。
2017-08-30胡庆丰 贺银燕上海市GDM治疗中心“咚咚咚”强壮有力的多普勒胎心音,以一分钟120-160次的频率欢快的跳跃着,伴随或喜悦、或因赶路而疲乏,或因等待而焦急的年轻的声音,上午的产科诊室门口就是热闹和快乐。此时,48号诊室里,5个月前做过子宫多发肌瘤挖除术的柴女士,本是满怀喜悦告诉贺银燕医生怀孕的消息,却让贺医生忧心忡忡,空气也多了几分凝重。对于曾经罹患子宫肌瘤的迫切想要生育“二宝”的高龄妈妈,怀孕是一件令人欢喜雀跃的事情,为什么作为手术医生,贺医生反而忧心忡忡呢?事情还得从5个多月前说起。迫切想要“二宝”的柴女士不幸遭遇多发性子宫肌瘤贺医生和柴女士相识于2015年11月,国家刚开放“二孩”政策之后不久,家境富裕且长相清秀、性格爽朗的柴女士,迫切想要生育“二宝”,一脸焦躁的走进了贺医生的诊室。经过初步交流,贺医生很快知道了,柴女士的困境。原来,自2009年柴女士生下可爱聪慧的“大宝”后,一直有想再生育的要求。恰逢“二孩”政策出台,38岁的柴女士立即加入了“二宝”的备孕行列。然而,体检的结果,却给柴女士“当头一棒”-子宫上有多个肌瘤,最大者达9cm,还有7cm、5cm大小各一个,其他小肌瘤无法计数。不仅严重影响受孕,而且因为肌瘤大而且多,多家医院均建议切除子宫。迫切生育“二宝”的柴女士无法承受这样的检查结果和治疗方案,绝望的柴女士抱着一线希望,走进了贺医生的诊室。了解到柴女士的迫切愿望后,贺医生及其团队对其做了全面检查评估,并与其沟通,制定详细的诊疗方案,确定下来行开腹挖肌瘤术,尽可能挖出多的肌瘤,然后子宫整形,尽量恢复子宫的正常结构;并告知柴女士,如果手术顺利康复后,需要等待2年之后,子宫肌层基本修复,再评估子宫修复情况,决定怀孕的时机。2015年11月7日,贺医生为柴女士在全麻下行腹式子宫多发性肌瘤挖除术。手术非常顺利,不仅挖除了三处大肌瘤,而且将术中所见的大大小小共22枚肌瘤全部挖除。最终,起初“绝望”的柴女士不仅保留了子宫,也保留了生育能力,满怀希冀顺利康复出院。出院时,贺医生反复告知柴女士,等待2年,子宫伤口基本恢复之后再评估、再怀孕。图1 柴女士因多发子宫肌瘤而结构异常的子宫图2 术中挖出的子宫肌瘤受过伤的子宫也能孕育“二胎”而现在,柴女士离肌瘤挖除术仅5个多月,却怀孕了。战胜影响怀孕的拦路虎,本是一件令手术医生和患者都欢喜雀跃的事情,一是证实年前的手术很成功;再者,也证明尽管38岁的柴女士已属高龄,且刚刚经历子宫的复杂手术,但仍具有健全的生育功能。但此时怀孕,随着妊娠的进展,子宫破裂的危险极大,会危及母儿生命。因此,从母婴健康的角度,一般建议终止妊娠为宜。正当贺医生反复斟酌,如何向柴女士说明终止妊娠的决定和必要性时,传来柴女士意外自然流产了。每一次妊娠,其自然流产的发生率大概15%左右,并且50-60%的自然流产往往是胚胎或者胎儿染色体异常引起的。可以说,自然流产也是自然的“优胜劣汰”的选择过程。自然流产虽令人遗憾,但对此时的柴女士来说,却是“利远大于弊”的良好结局,赢得了子宫修复的时间,为下一次妊娠做积极的准备。性格爽朗的柴女士打算遵从医生的嘱咐,积极备孕2年,为自己及“二宝”的健康做充分的准备。然而,半年后的11月份,一脸焦躁且不知所措的柴女士再次走进了贺医生的诊室,原来柴女士盼儿心切,并没有听取忠告,再次怀孕了。此次怀孕距离子宫肌瘤手术11个月,仍然不足2年的时间。针对柴女士迫切的“二宝”愿望,贺医生及其团队考虑,柴女士已经40岁了,正常女性年过40岁以后,生育能力逐渐降低,成功怀孕对她来讲也是一件低概率事件。如果此时再次终止妊娠,可能面临着以后再也不能生育的现实。查阅国内外文献及研究进展。最新研究表明,子宫肌层的切口,如果缝合时对合良好、没有血肿和感染,半年即可痊愈,因此为子宫复杂手术半年之后妊娠提供了可能。对这来之不易的第二胎,贺医生与柴女士及其家人充分沟通了风险和研究进展,柴女士及其家人知晓,并表示愿意和医生一起承担妊娠子宫破裂的风险。贺医生及其团队再次制定了详尽的诊疗方案--孕期加强监护,增加产检频率,每半月产检一次,孕晚期一周一次产检;针对子宫破裂最常发生于32-34周的特点,孕32周核磁共振(MRI)评估子宫肌层的完整性;至此,柴女士艰苦曲折的备孕过程宣告结束,开始了有惊无险的妊娠之旅。所幸孕期检查尚顺利,孕32周MRI评估子宫肌层也未见异常愈合情况。孕38周时,在贺医生的督促之下,柴女士入院待产。考虑到柴女士的特殊情况,全科进行了讨论,积极评估、积极备血,做好防止术中及术后大出血的准备,7月27日柴女士被送入手术室,贺医生主刀。柴女士产下一名7斤多重的男婴,手术过程十分顺利,母儿情况良好,术后各项指标正常,于产后第五天出院。图3 贺医生及其团队与柴女士及新生儿图4 锦旗长达两年的时间,经过全科人的努力,柴女士终于达成了“二宝”心愿。这一趟长达两年的有惊无险的妊娠之旅,见证了柴女士和贺医生一起努力,战胜疾病,从绝望的“备孕”到“二宝”顺利呱呱坠地的一段值得总结和记忆的时光。没有迫切的生育意愿、没有医生和患者之间的可贵的相互理解和相互信任,没有医生认真负责、处处为病人着想的理念,都无法达成目标。尽管如此,有过子宫手术史(剖宫产、子宫肌瘤手术或其他)的女性想再次怀孕、孕育新生命,最好等待两年时间,待子宫肌层疤痕基本修复后再怀孕。因为,足够时间修复的子宫,才能承受怀孕后胎儿逐渐长大而需要的子宫增大的压力【科普】子宫肌瘤与怀孕子宫肌瘤,又称子宫平滑肌瘤,是非常常见的一种女性生殖系统疾病良性肿瘤,据有报道其发病率高达75%,其中多发生于30-50岁的育龄期女性,子宫肌瘤的生长与女性的荷尔蒙-雌激素有关。全面“二孩”政策实施后,孕育二胎的女性大多是高龄女性,罹患子宫肌瘤的比例明显增加。如果把子宫比喻成胎儿的房间,子宫内膜层比喻成胚胎着床的土壤的话,有的肌瘤长在土壤里-医学上叫粘膜下肌瘤,有的长在房间内部的墙壁里-肌壁间肌瘤,还有一种长在房间的外面的墙壁上-浆膜下肌瘤,多发性肌瘤则肌瘤粘膜下、肌壁间和浆膜下都可能出现,但肌壁间肌瘤最多见。粘膜下肌瘤像富饶的土壤里,冒出的石头一样,使胚胎不能顺利着床,而不容易怀孕;如果胚胎生命力顽强,战胜石头而扎根着床后,由于怀孕的子宫血供丰富,带来丰富的营养,肌瘤会随着胎儿的生长,一起生长变大;长在房间的墙壁里的子宫肌瘤,使房间狭小、子宫的结构发生改变,早中孕期容易导致流产,晚孕期可诱发子宫墙壁的收缩,导致早产;而分娩后的子宫肌瘤,就像卡在子宫墙壁和地面的木桩一样,影响子宫收缩,容易引起产后出血;而且在怀孕期,肌瘤还可能妊娠特有的改变-红色样变,引起急腹症的症状,导致母亲和胎儿的不良结局。患有子宫肌瘤的女性往往担心和忧虑,想要再次生育,是否还能成功怀孕、再次怀孕什么时候比较好、是否要挖出肌瘤再怀孕等等情况,要个体化评估和处理。图5正常子宫图6 子宫肌瘤正常子宫肌层由大量平滑肌组织、少量弹力纤维与胶原纤维组成,非孕时厚约1cm。怀孕后的子宫,因为胎儿的生长、胎盘及羊水的形成,子宫因子宫肌细胞的肥大、延长,会逐渐变大变软,子宫腔容量增大约1000倍,肌层会逐渐变薄。如果有子宫手术史—如剖宫产、子宫肌瘤挖除术等,子宫肌纤维被切断,然后瘢痕愈合。瘢痕愈合的子宫肌层,其延展性、弹性远较正常子宫肌层要差,甚至部分区域愈合欠佳,还会造成子宫肌层的缺失—仅存子宫最外面一层的浆膜层,即不完全子宫破裂。随着妊娠的进展,子宫逐渐增大,瘢痕部位由于延展性和弹性差,往往会造成瘢痕的破裂或本身就存在不完全子宫破裂,甚至导致子宫完全,腹腔内出血,危及母亲和胎儿的生命,导致母亲和胎儿死亡。而文中柴女士,刚刚子宫肌瘤挖除术5个多月,子宫切口多,肌层根本尚未修复,此时怀孕,随着妊娠的进展,子宫破裂的危险极大。此时如果怀孕,从母婴健康的角度,一般建议终止妊娠为宜。子宫肌瘤挖除术后妊娠,子宫破裂的危险因素包括手术时过多使用电凝和电钩、以及单层缝合;而且如果子宫肌瘤挖出术后,子宫肌层采用双层缝合,那么妊娠后发生子宫破裂的概率比单层缝合要少6倍;子宫肌瘤挖除术后妊娠,子宫破裂最常发生于32-34周,此时胎儿接近足月,存活率大大提高。此时要再次核磁共(MRI)等评估子宫切口恢复情况。【专家建议】1.有生育要求的女性,有子宫肌瘤,可以怀孕;而且子宫肌瘤不会引起胎儿畸形;2.如果孕前发现有子宫肌瘤,根据肌瘤的部位、大小和是否有症状来处理。3.如果症状明显影响健康、子宫肌瘤较大或位于宫腔内,会影响受孕,建议手术治疗后再怀孕;4.子宫肌瘤手术后半年,做核磁共振(MRI)评估子宫切口的愈合情况5.怀孕后,子宫肌瘤引起流产、早产的可能性比正常人要略高;6.孕期子宫肌瘤还会长大,因为怀孕子宫充足的血液带来的丰富的营养;甚至发生子宫肌瘤红色样变,引起腹痛等情况;7.无论是什么时候做过子宫肌瘤手术或者其他子宫手术,请详细保留病情资料,并在怀孕后第一次见医生时详细告知医生;8.孕期注意休息,加强自我监测;增加产检次数;如果遇有腹痛等情况,及时就医;9.合并子宫肌瘤妊娠到足月后,不是一定要剖宫产;条件合适,可以顺产;等待产后42天后在随访子宫肌瘤的情况,大多数会比孕期缩小;贺银燕 副主任医师副教授北院产科执行副主任博士 上海交通大学医学院硕士生导师上海市妊娠糖尿病治疗中心上海市危重孕产妇会诊抢救中心上海交通大学附属第一人民医院妇产临床中心个人简介复旦大学妇产科学博士;主持国家自然科学基金、上海市自然科学基金等多项国家级和省部级研究课题;入院上海市科委“青年科技启明星”、上海交通大学医学院优秀青年教师及上海市第一人民医院优秀医学青年人才计划;2014.6-2015.6美国宾夕法尼亚大学Wistar研究院访问学者;从事妇产科基础与临床工作十余年,擅长妇产科常见病:妇科肿瘤(如子宫卵巢的良恶性肿瘤-子宫肌瘤、卵巢囊肿等)、不孕症及内分泌疾病(子宫内膜异位症等)等的诊治和微创手术治疗,以及妊娠期并发症及合并症的诊断与治疗。门诊时间:每周二全午(专家门诊),周五上午(二胎门诊);IMCC门诊时间:每周
女性朋友都不希望自己衰老,可是绝经是女性生命中必须经历的过程。绝经有什么影响吗?绝经越晚越好吗?
疫情解封后,很多女性朋友也不可避免的被波及了,🐑了。好多人月经不好了,来了不走,或者来了,停了又来;是什么原因,该怎么办?
经期能同房吗?同房有哪些危害?本文跟您掰拾清楚。